KOLEK              
(200 Kč – správní poplatek)

Ž Á D O S T
o vystavení 
  lustračního osvědčení ve smyslu § 8 zákona č. 451/1991 Sb.

titul, jméno, příjmení: …………………………………………………………………………

všechna dřívější příjmení: …………….…………………………………………………………………………………….

datum narození: …………………………………

místo narození: ……………………………………………………………………………….

rodné číslo: ………………………………………

adresa bydliště:

 ….………………………………………………………………………………………………

PSČ: ………………….………………………….

 Tímto současně prohlašuji, že jsem nositelem státního občanství České republiky.

datum: …………………………………                     ………………………………………..
                                                                                 (úředně ověřený podpis žadatele)

Žádost zašlete na adresu:
Ministerstvo vnitra, poštovní přihrádka 1109,  111 21  Praha 1